國家核安全局：若干人員誤操作觸發核電反應堆停堆
2016-10-28 10:47:13
摘要：由于核電設施的特殊性，核電廠運行的安全問題一直備受外界關注。中國政府部門少見地主動公布核電運行事件，且涉及到核電站的安全運行，這則通報引起不少關注。
10月21日，國家核安全局網站上發布了《關于近期核電廠人員行為導致運行事件情況的通報》(下稱《通報》)。《通報》稱，近期，若干核電廠在運行期間發生由于人員誤碰或誤操作等行為導致的運行異常或運行事件，甚至觸發反應堆停堆。
該《通報》公布的16起典型事件中，6起是因為核電廠人員違反程序誤操作導致，另外6起是因為核電廠人員誤碰導致，4起是因為經驗反饋落實不到位造成。
“但這些事件多為0級事件，也不是今年才發生過，只是之前公開的少，這次卻突然公開了，才格外引起注意。”環保部核與輻射安全中心一位中層對界面新聞記者表示。
此前，這些核電站發生的運行事件，只出現在國家核安全局發布的核安全年報中。“今后，類似的核電安全信息對外公布，將成為常態化。”該人士告訴界面新聞記者，“核電信息也將越來越公開透明，如果發生了安全事件，力爭做到隨時公布。”
國家核安全局分析稱，發生相關事件的主要原因，是核電廠營運單位質量控制存在疏漏、報警響應與參數監視不到位、風險分析和防范應對不充分、雙機組關聯工作不協調、安全重要記錄不規范、人員技能不足、未按程序操作、經驗反饋措施未有效落實等。
按照國際原子能機構“國際核事件分級表”的標準，核安全事件共分為7級，其中1級至3級為事件；4級至7級為事故。運行上存在偏差，但對安全沒有影響的事件則劃分為0級。
“此次國家核安全局通報的事件，對核電安全并無多大影響，進行公開，是為了對核電站的管理者、運行人員起到警示作用，避免更嚴重的事件發生。此外，涉及事件較多的核電站，國家核電安全部門對其也會更加重視，加強監督。”上述人士對界面新聞記者說。
該《通報》公布的16起典型事件中，有5起涉及到福建寧德核電站。寧德核電站于2008年正式開工，是福建首個開工建設的核電項目，項目規劃總裝機容量為六臺百萬千瓦級核電機組。
根據國家核安全局1995年發布的《核電廠營運單位報告制度》，除了要求核電站每月、每年的定期報告外，對運行階段的事件報告進行了詳細規定。
例如，發生違反核電廠技術規定書的、導致核電廠安全屏障或重要設備的性能受到嚴重損害的、對核電廠安全有現實威脅或明顯妨礙核電廠值班人員完成安全運行的、放射性釋放失去控制的事件等等，營運單位必須在事件發生的24小時內口頭通告國家核安全局和所在地區監督站。
報告的內容包括核電廠名稱、機組編號、事件名稱、發生事件、報告依據、放射性后果、緊急程度等等。此外，事故發生后三天內，還需要向國家和安全局和所在地區監督站遞交書面報告。
為此，國家核安全局提出了八大方面的整改措施，其中要求高度關注試運行機組運行事件相對較多、人因導致的事件占比較高，以及人力資源建設與運行安全管理的需求不完全匹配等問題；進一步加強核安全相關工作風險的識別、防范和應對，有效識別易誤碰的關鍵或敏感部件，明確相關人員職責，強化防人因失誤工具的有效使用，制定有針對性的防范應對措施等等。
延伸閱讀：核電廠人員行為導致的典型運行事件
一、多個核電廠人員違反程序誤操作導致的運行事件
1.寧德核電廠現場操作人員誤開閥門導致排氣煙囪總β活度短時超化學技術規范限值運行事件
2016年8月30日，寧德核電廠4號機組處于功率運行模式。現場操作人員跟蹤硼回收系統(TEP)除氣器(4TEP002DZ)狀態時，發現除氣器壓力偏高，在未通知主控人員且無操作指令的情況下，未依據泄壓操作程序開啟排含氫廢氣隔離閥(4TEP430VY)，而是憑經驗在輔助控制室兩次錯誤開啟排含氧廢氣隔離閥(4TEP426VA)，導致含氫廢氣排向廢氣處理系統(TEG)含氧子系統，經TEG風機進入核輔助廠房通風系統煙囪，觸發煙囪排氣低量程惰性氣體β活度一級、二級報警，違反最終安全分析報告中關于特殊排放的安全承諾。事件發生后，當班值違規補寫臨時操作指令單，且營運單位并未在第一時間向我局或地區監督站報告該事件，事件原因仍在進一步調查中。
2.寧德核電廠化學人員取樣錯誤導致穩壓器液相硼濃度失去定期監測的運行事件
2016年9月6日，寧德核電廠2號機組處于功率運行模式。在進行核取樣系統閥門內漏處理過程中，隔離經理查詢最近一次穩壓器液相定期取樣記錄時，發現穩壓器液相取樣閥近期無開啟記錄。
經進一步查詢得知，自2016年8月15日，穩壓器液相取樣閥無開啟記錄。經查，化學人員在進行取樣過程中，開啟了化學和容積控制系統除鹽床取樣閥，導致穩壓器液相硼濃度取樣錯誤，自2016年8月15日后失去定期監測，違反了化學與放射化學技術規范的相關規定。排查發現，1、4號機組也存在穩壓器液相硼濃度失去定期監測的類似問題。
3.陽江核電廠調試人員誤操作公用機組防火分區風門動作按鈕導致已運行機組碘排風回路不可用的運行事件
2016年5月25日，陽江核電廠3號機組處于功率運行模式，4號機組處于熱態功能試驗準備階段。調試人員在進行4號機組安全殼環廊通風系統(DVW)邏輯試驗時，因未遵守多機組相互影響工作管理的相關規定，在未經核實情況下，主觀認為3、4號機組之間的數字化儀控系統(DCS)通訊沒有建立，通過4號機組主控操作公用機組防火分區風門動作按鈕(8SFZ520KG)發出關閉指令，導致3號機組碘排風回路風門關閉，碘排風回路全部不可用，產生DVW隨機第一組I0，違反運行技術規范。
4.寧德核電廠維修人員誤拔通訊柜光纖插頭導致電站計算機信息和控制系統(KIC)不可用的運行事件
2016年5月1日，寧德核電廠3號機組處于功率運行模式。工作人員在處理主控制室系統(KCS)A列通訊柜Ⅱ系CPU(COM-A-Ⅱ系)與堆芯監測機柜B系CPU通訊故障時，由于工作文件包不完善、重復工作過程驗證失效及風險分析不足等原因，在插拔Ⅱ系光纖插頭進行故障定位過程中，誤拔臨近的I系CPU光纖插頭，導致4個操縱員站及A列安全級顯示單元操作功能喪失，違反運行技術規范。
5.防城港核電廠操縱人員誤操作防火分區風門動作按鈕導致DVW碘排風回路全部不可用的運行事件
2016年4月25日，防城港核電廠1號機組處于功率運行模式。由于計劃準備不充分、調試人員未執票作業、操縱員缺乏質疑的態度及試驗程序不完善等原因，在執行1號機組防火擋板關閉能力及關閉指示燈試驗過程中，1、2號機組核輔助廠房通風系統(DVN)和2號機組DVW部分防火擋板未預期正常關閉，主控操縱人員在未經機組長同意情況下，僅與調試人員簡單溝通后，錯誤的通過防火分區風門動作按鈕(9SFZ520KG)發出關閉指令，1號機組DVW系統回路閥門關閉，導致碘排風回路全部不可用，違反運行技術規范。
6.嶺澳核電廠維修人員漏拆接線導致主控制室空調系統(DVC)碘回路不可用的運行事件
2016年4月2日，嶺澳核電廠2號機組處于功率運行模式。機械專業人員持工作票對風門(L2DVC066VAF)進行維修，為了獨立進行該風門的功能驗證，要求儀控人員配合拆除其他相關風門接線。由于現場空間狹窄，且存在視覺盲區，儀控人員在工作中漏拆接線，導致在模擬風門關閉信號時，DVC系統風門(040/160/061/066VAF)意外關閉，碘回路不可用，違反運行技術規范。
二、多個核電廠人員誤碰導致的運行事件
7.田灣核電站搭設腳手架人員誤碰汽輪機調節油系統泄油閥觸發停堆的運行事件
2016年9月11日，田灣核電站2號機組處于滿功率運行模式。在二回路現場大修準備工作中，承包商搭設腳手架人員誤碰汽輪機調節油系統泄油閥(2MAX30AA502)，觸發甩負荷信號，機組降功率至40%FP。隨后現場操縱員關閉該泄油閥，調節油壓恢復，汽輪機主調節閥開啟，隨即引起主蒸汽壓力迅速降低，觸發“二回路主蒸汽管線破口(AA14)”停堆保護信號，反應堆自動停堆。
8.防城港核電廠清潔人員誤碰主蒸汽隔離閥觸發停堆的運行事件
2016年8月4日，防城港核電廠2號機組完成50%FP功率平臺的調試試驗，在按計劃升功率過程中，因前期多個核島廠房未最終移交、風險防范措施和安全風險評估不到位、技術交底不充分、工作票授權時限存在不足等原因，清潔人員對主蒸汽隔離閥(2VVP001VV)所在區域進行清潔時，誤碰閥門的“關”限位開關，導致閥門關閉，引發1號蒸汽發生器蒸汽流量下降、壓力升高、水位下降，相繼出現蒸汽發生器低水位信號和汽水失配信號，兩個信號疊加觸發自動停堆保護信號，反應堆自動停堆。
9.昌江核電廠操縱員誤點擊蒸汽凝汽器排放系統(GCT-C)閥門轉換按鈕導致控制棒落棒的運行事件
2016年7月29日，昌江核電廠2號機組處于熱停堆模式。在拆除主蒸汽管線調試用臨時壓力儀表過程中，操縱員根據工作票要求將GCT-C閥門置于手動全關狀態，由于風險分析和防范措施不到位等原因，操縱員誤點擊GCT-C閥門轉換按鈕，導致GCT-C閥門轉變為自動控制狀態。在投運主蒸汽管線壓力儀表后，儀表讀數大幅上升，GCT-C閥門開啟，相繼出現一回路平均溫度低低信號和主蒸汽流量高信號，兩個信號疊加觸發安全注入系統動作，控制棒全部落入堆底。
10.寧德核電廠運行人員誤碰48V直流電源系統配電盤開關產生多個隨機第一組I0的運行事件
2016年6月14日，寧德核電廠4號機組處于功率運行模式。在按計劃解除隔離操作時，由于未嚴格執行關鍵敏感區域的工作要求、開關設計缺陷等原因，運行人員誤碰身后48V直流電源系統配電盤按鈕，造成配電開關跳閘，380V應急交流系統(LLD)失去控制電源，由LLD母線供電的電動閥無法按要求動作，導致產生低壓安注系統一列不可用、至少一個參與高壓安注直接注入功能的閥門不可用、至少一個參與安注雙端注入功能的閥門不可用、一列安全殼噴淋系統(EAS)不可用、EAS系統氫氧化鈉注入回路、安全殼隔離閥不可用和防誤稀釋的一個通道不可用等多個隨機I0，違反運行技術規范。
11.陽江核電廠檢修人員誤碰DVC碘回路入口風門動作機構導致碘過濾功能不可用的運行事件
2016年4月13日，陽江核電廠1號機組處于功率運行模式。在執行DVC系統檢修時，由于未按工作指令要求檢修、現場空間狹小及防護措施不到位等原因，工作負責人在攀爬過程中誤碰DVC系統碘回路入口風門(DVC089VAF)動作機構，風門關閉，DVC系統碘過濾功能全部不可用，人為產生第一組I0，違反運行技術規范。
12.防城港核電廠施工人員打磨、焊接作業誤觸發多個感煙探測器報警導致DVW碘排風回路全部不可用的運行事件
2016年1月19日，防城港核電廠1號機組處于功率運行模式，2號機組處于安裝、調試階段。施工人員在對2號機組連接廠房進行打磨、焊接作業時，由于施工人員作業不規范、風險分析不充分、隔離防護措施不當及防火區完整性管理不足等原因，導致粉塵擴散至相鄰的1號機組核輔助廠房，觸發火災探測系統多個感煙探測器報警，導致DVW防火閥關閉，DVW碘排風回路全部不可用，違反運行技術規范。
三、經驗反饋落實不到位造成的運行事件
13.福清核電廠DVC碘過濾器回路風機動力電纜接線錯誤導致碘過濾器回路不可用的運行事件
2015年8月，我局印發《關于2015年度上半年核電廠建造和調試質量事件與問題的通報》(國核安函〔2016〕76號)，對核電廠發生多起電纜未端接或接線錯誤導致系統不可用事件進行了通報，并要求各營運單位加強排查和經驗反饋工作。2016年8月23日，福清核電廠2號機組處于功率運行模式。工作人員執行DVC系統碘吸附器性能試驗過程中，碘過濾器回路風量不能達到要求，經檢查發現碘過濾器回路風機動力電纜接線錯誤，且碘過濾器回路不可用時間超出運行技術規范規定的3天維修期限。
14.昌江核電廠調試設計變更未及時經驗反饋至2號機組導致停堆的運行事件
2016年6月24日，昌江核電廠2號機組處于功率運行模式。因1號機組調試期間設計變更未及時經驗反饋至2號機組、DCS供貨商對主給水窄量程流量表超量程質量位設置了上限和下限觸發等原因，在功率由15%FP升至30%FP過程中，主給水窄量程流量表超出主給水流量表量程上限，產生主給水流量信號質量位信號，觸發蒸汽發生器主給水流量低信號，疊加核功率大于30%FP信號，導致反應堆自動停堆。
15.紅沿河核電廠運行人員操作不當導致一回路壓力超出“壓力和溫度運行許可圖”(P-T圖)范圍的運行事件
2016年2月24日，紅沿河核電廠1號機組處于余熱排出系統冷卻正常停堆(NS/RRA)模式。操縱員在執行定期試驗(T1LHS001)中停運了一臺余熱排出系統(RRA)泵(H1RRA001PO)，但試驗結束后未恢復其運行，且未反饋相關人員。在后續的一回路滅汽腔后快速冷卻降溫過程中，操縱員在風險分析不充分的情況下啟動H1RRA001PO，導致一回路冷卻速率過大，水體積收縮，一回路壓力快速下降，超出P-T圖范圍約46秒，違反運行技術規范。
16.寧德核電廠施工人員多次誤碰閥門傳動鋼纜導致應急柴油發電機組日用燃油罐排空的運行事件
2016年1月14日，寧德核電廠4號機組處于維修停堆模式。由于閥門傳動鋼纜布置設計存在缺陷、作業前風險分析及辨識不足、作業空間狹小、現場風險防護措施以及經驗反饋不到位等原因，施工人員誤碰應急柴油發電機組日用燃油罐(LHP102BA)排油閥傳動鋼纜，排油閥開啟，導致日用燃油罐排空，應急柴油機組不可用。調查發現，寧德核電廠曾多次發生誤碰排油閥傳動鋼纜導致日用燃油罐排空的情況。（界面）
